Referátumok

Sportorvosi állásfoglalások a COVID-19 járvány kapcsán
2020.11.12

Apor Péter dr.

Országos Sportegészségügyi Intézet; Testnevelési Egyetem, Budapest

A Kínában 2020 decemberében (Pengfei Sun et 2020), a világ többi részén 2020 március elején kezdődött világjárvány nagymértékben sújtja a sportot a gyülekezések elkerülése, a sok sportágban test-test elleni küzdelem veszélyessége, a zárt helyek vírusveszélye, a versenyek-mérkőzések elmaradása vagy korlátozott nézőközönség előtti megtartása miatt. A rendszeres, nem túl intenzív sportolás erősíti az immunrendszert, de a versenysportban a nagyintenzitású és kifáradásig végzett terhelések is kedveznek a vírusfertőzésnek, a kontakt lehetőségek mellett. Már a járvány elején kiderült, hogy a légzőrendszeri tüneteken túl a legsúlyosabb szövődmény a szív károsodása, a vírus-myocarditis, amely COVID-19 nélkül is a fiatalok hirtelen halálának gyakori oka.

Az interakció a SARS-CoV-2 és az Angiotenzin Convertase Enzim2 (ACE2) között magyarázza a myopátiát és az izom érzékenységét a vírussal szemben. A vírus az ACE2-vel interakcióba lép, felhasználja a sejteket összeragasztó proprotein konvertáz furint és a sejtfelszíni proteázokat. Mind a szív-, mind a vázizom bőven tartalmaz ACE2-t. Az izomtüneteket, a gyengeséget, fájdalmat ez magyarázza. A légzőizomzat sem kivétel a gyengülés alól. A vírus a központi idegrendszerbe is eljut, az agytörzsben a kardiovaszkuláris rendszert vezérló idegsejtekben okoz diszfunkciót. A transzmembrán proteáz szerinben és a lyzoszomális katepszinban gazdag sejteket támadja meg a vírus. Az izomsejtek és a közöttük lévő satellita-, fibroblaszt-, endothél sejtek is gazdagok ACE2-ben, így a vírus támadását vonják magukra. Az idősek gyakran sarcopeniások, dystrofiás izomzattal rendelkeznek. A Duchenne izomatrófiások különösen veszélyeztetve vannak, ahogy a gyenge izomzatú COPD-sek, diabeteszes myopátiások is. A „citokin-vihar” mellett az ACE2 receptoron keresztüli támadáspont vetette fel az ACE-gátlók hasznát a COVID fertőzésben. A nem túl nagy intenzitású aerob edzés növeli az ACE2 aktivitását, ez az upreguláció gyulladásellenes és a fibrózis ellen is hat. A COVID-fertőzést követő izomműködéi zavarok megszüntetését és talán megelőzését is segítheti az izomzat edzése. (Ferrandi,2020)

2020 májusában összeült a szakértők tanácsa, hogy segítsék a sportolók biztonságos visszatérését a sportba a Covid fertőzést követően. A kórházba került fertőzöttek körében a szív károsodása gyakori lelet. Vajon a tünetmentes vagy enyhe tüneteket mutató személyek szívét érinti-e a vírus, mikor térhet a sportoló vissza a pályára? A tünetmentes fertőzöttön is előfordul szívkárosodás? — A tünetek nem specifikusak: fáradtság, szaglás-ízérzés kiesés, hányinger-hányás, hasmenés, fejfájás, köhögés, száraz torok, beduzzadt orr. A súlyosabb tünetek a kórházi kezelést is felvetik: láz, hidegrázás, myalgia, letargia, nehézlégzés, mellkasszorítás. Ilyenkor több mint egyötödüknél a szívkárosodás változatos jelei észlelhetők. Nehezíti a helyzetet, hogy egészséges sportolókon is lehet átmenetileg emelkedett a troponin-szint és csökkenhet az ejekciós frakció a szakértők tapasztalatai szerint. A 99%os troponin-szint nem sportolói normákról szól, az izommunka emeli a troponin-szintet is--így a határértékek vagy az enyhe emelkedettség megítélése kérdéses. Legalább egy, inkább két nappal az utolsó edzés után mért troponin szint értékelhető, és ha ez magasabb, CMR készítendő. Nagy valószínűséggel szisztémás vagy myokardiális gyulladás jeleit észlelve 3 hónapos eltiltás indokolt. A hs-cTn teszt nagy érzékenysége a specifitás rovására megy. A normálissá vált troponin-szint esetén maximális laboratóriumi terhelés és 24órás Holter kell, az intenzívebb sportolás csak ezek normális értékei után engedhető. Száz gyógyult német beteg –felükben enyhe tünetek, 18%ban csak immun-pozitivitás volt, 49 éves átlagkoruk ellenére kórállapotok sorával is küszködtek — mintegy felében a CMR és a gadolinium-teszt is eltért a normálistól. Ám nem tudjuk, hogy egy banális megfázást követ-e CMR-eltérés, és nincsenek normatívák a fiatal népességre. Ha mellkasi fájdalom is kiséri az „egyszerű” megfázást, csökkent terhelhetőség, kamrai aritmia, szív-marker-szint emelkedés jelentkezett, az echo helyi vagy általános szisztolés funkciózavart sejttet, indokolt a CMR. (Rajpal et 2020). Maximális terhelést csak normális szív-marker szint esetén végezzünk — a magyar állásfoglalás tartalmazza ezt is. Izolált abnormális CMR-eltérés esetén is a terhelés és a Holter segíthet a döntésben. De rutin szűrés a CMR-rel nem indokolt a mapping technikák következetlensége, a fiatal életkori normatív adatok hiánya miatt. Elfogadhatatlanul magas pozitivitás lenne a következmény. A szakemberek száma korlátozott, a költségek nagyok.

Abba kell-e hagyni a sportolást a vírus-járvány miatt? Nem lenne helyes. Megfelelő transzport, távolságtartás, öltözőkben elkülönülés, a kontaktok minimalizálása a vírus terjedést nehezíti. A pozitív, de tünetmentes versenysportolók között a gyerekek és 21 év alattiak veszélyeztetettsége kisebb. A 15 évesnél fiatalabbak visszaengedése a sportba egyszerűen a gyermekorvos feladata — írja a közlemény. Az iskolai sportokban résztvevők tünetmentes vagy enyhe tünetes fertőződés után negatív Covid lelettel folytathatják a sportolást egyéb vizsgálatok nélkül. Ám akiknek tünetük volt, a felnőtt sportolókra vonatkozó vizsgálatokon vegyenek részt. Az idős sportolókat lássa kardiológus specialista — a vizsgálat és kiértékelés algoritmusát a közleményben ábrán is követhetjük. Az ultra-sportokban résztvevő masterkorú sportolók a tartós hemodinamikai terhelés nyomait viselhetik a szívükön, így gadolinium-felhalmozódást a szeptumban és a jobb kamra billentyű eredésénél, valamint kis fibrózis-foltok is láthatók olykor — ezek jelentőségét nem tudjuk.

A tünetmentes sportolón a karantén a teszt-pozitivitástól 10 napig tartson, utána lassan növelje előbb a tartamot, majd 2-3 héttel később az intenzitást. Tünetek híján szükségtelen a rizikó stratifikáció. Ha tünetekkel is járt a vírus-pozitívitás, indokolt a rizikó-megállapítás: fizikális vizsgálat, EKG, troponin, echokardiográfia, Holter, indokkal CMR –a továbbiakban az érvényes myokarditis-útmutató követendő (ábrán bemutatva). Bizonytalan esetekben a sportolóval együtt kell meghozni a döntést. (Kim)

Udelson és munkatársai szerkesztőségi megjegyzést fűztek Kim és mtsai közleményéhez. A sport-kardiológiában járatos orvosok állásfoglalásához hozzáfűzik, hogy bizonytalanok az ismereteink a vírus-okozta myokarditiszről, a CMR-rel felderíthető, T2-alapú szívizom-ödéma jelentőségéről és a T1-alapú jelekről, amiért a CMR nem az elsőnek ajánlott diagnosztikai teszt. Az Egyesült Királyságban a szív-tünetes sportolókat eleve CMR-rel is vizsgálják (Wilson et 2020). Az ismeret-hiányok feloldására vizsgálatokat kell szervezni a COVID-fertőzést átélt és a korban egyező népesség-minta CMR-leletei összehasonlítására, a CMR-rel észlelhető „rendellenességek” jelentőségének jobb megismerésére. Jó hír, hogy a Covid-19 fertőzésből felgyógyult sportolókon nem alakult ki jelentős kardiovaszkuláris kórállapot. A sportolásba visszatérés során azonban monitorozni kell a kardiovaszkuláris tüneteket, a testen viselt érzékelőket is felhasználva — ez a szülők és az edzők feladata lesz. A feltehetően sűrített versenyprogram is szükségessé teszi a szoros kontrollt. A tapasztalatokat, adatokat koncentrálni kell(lene). (Udelson)

A megfertőzöttek négyötödének nincsenek vagy csak enyhe tünetei vannak. A kórházba kerültek mintegy negyedén észlelhető szív-tünet, ez gyakoribb mint a nem-Covid vírusfertőzés során észlelt eltérés. Aritmia 17%ban, kardiogén shock a betegek egyharmadánál fordul elő.

A rekreációs sportolók a tünetek elmulta után két héttel óvatosan kis-közepes intenzitású testmozgásokat végezhetnek, napi 1-2 óra tartamban, több részben. Ha voltak kardiális tünetek, 3-6 hónapos edzés-mentességet követően a gyulladásos jelzők mérése, EKG-echo-MRI indokolt (Phelan et: JAMA Cardiol 2020) (Emery)

Return to sport after COVID-19
Schelihorn P, Klingel K, Burgstahler K: Eur Heart J 2020. doi: 10. 1093/eurheart/ehaa448.

A COVID fertőzés súlyos következménye lehet a légúti gyulladás, amely akut légzési elégtelenség tünetegyütteshez (ARDS), lélegeztető gép alkalmazásához vezethet: Másik, tüneteiben kevésbé feltűnő, a fiatalabbakat inkább érintő komplikáció a szívizom gyulladás. Ennek molekuláris magyarázata a vírusnak az angiotenzin konvertáz inhibitorhoz mutatott nagy affinitása — ezért az ACE-gátlókkal kezelést ne szakítsák meg a hypertóniások. A vírus erős gyulladásfokozódást vált ki, akut légzési elégtelenséget (ARDS-t), érgyulladást, olykor citokin-vihart. A nem-specifikus tünetek (fáradtság, hosszabb kipihenési idő, magasabb nyugalmi pulzus, izomfájdalmak, aritmia) hívhatják fel a figyelmet a vírus-vizsgálat szükségességére, melynek pozitívitása esetén a szívműködés fizikális vizsgálatán túl EKG és szív-ultrahang, a szívizom sérülését jelző biomarker (HSC troponin) és az aritmiát kimutató Holter vizsgálat végzendő el — de egyikük specifitása sem túl nagy, némely lelet „abnormitása” a „sportoló szív” jele is lehet. A korábbi korona-vírus járványok (SARS-CoV2002, Middle Eastern Respiratory Syndrome: MERS-Cov 2012) tünetei a vérnyomáscsökkenés, aritmia és hirtelen szívhalál voltak. A kardiomyopátia tágult szívüregek és szisztolés funkciózavar jeleiben nyilvánul meg, amelyek többnyire reverzibilisek, a sinus tachykardia, a lipidzavarok (68%-ban) és a glukózanyagcsere zavara (60%) de a kardiovaszkuláris abnormalitások is akár 12 év múlva is megmaradnak. Mit tegyünk a mykarditiszen átesett sportolóval? A (nem-COVID) myokarditiszre vonatkozó megállapodások (pl. a 3. Bethesda Conference és az ezt követő sportolásra alkalmasságot tárgyaló útmutatók — a hazai: http:www.osei.hu/dokumentumok/szakmai_útmutató_2020pdf) a követendők, hacsak módosításra nem lesz szükség.

A teendők vázlata: Tünetmentes sportoló pozitív vírus-teszttel: két hét csak könnyű, nem intenzív testmozgással, ha tünetmentes és negatív a nyugalmi EKG, visszatérhet — fokozatosan — a normál sportoláshoz. — Ha a vírus-pozitív sportolónak tünetei is vannak, a fenti diagnosztikai lehetőségekkel nem igazolható myokadiális károsodás esetén 4 hét pihenő után, további EKG és echokardiográfiai negatívitás esetén sportolhat. Felvetik, a magyar útmutató ezt megerősíti-- hogy terheléses EKG csak troponin-negatívitás esetén készülhessen. Ha a vírus-pozitív sportolónak tünetei vannak, gyanús vagy igazoltan szívizom károsodás jeleit látjuk, EKG, echokardiográfia — indokkal MRI — és tünet-monitorozás a javaslat. Pozitív vírus-lelet tünetek esetén ismétlendő, az előbbi elkülönítő diagnosztika alkalmazandó. Ismert, hogy a vírus-infekciók nagyobb kárt okoznak, ha intenzív sportmozgást végzünk beteg állapotban, a vírus osztódása gyorsabb, a szívizomban nagyobb strukturális elváltozások alakulnak ki. Ám a nem-COVID vírusfertőzések során se végezzen intenzív edzést, versengést a beteg sportoló. A mérsékelt intenzitású, egészséges környezetben végzett testmozgás az immunrendszert is erősíti.

Az igazolt myokarditisz után a (verseny)sportba visszatérés akkor biztonságos, ha a szívizomban nem maradt vissza fibrózis, heg — ezért gadolinium-halmozódás vizsgálat is szükséges lehet. (Schelihorn)

A kínai tapasztalat az, hogy a kórházi kezelésre szorult betegek egyötödén szívizom-károsodást jelző troponin-szint emelkedést észleltek, többnyire ők szorultak lélegeztető készülékre. A légzőrendszert is támadja a vírus a légutakban lévő ACE2 receptorokhoz kapcsolódás útján, a hypoxémia vazokonstrikciót vált ki, a jobb szív túlterhelése és embolizáció fenyeget. Kulcs az inlfuenza-szerű tünet mellett a mély légzésre erősödő mellkasi fájdalom és palpitáció, a fennmaradó köhögés mellett. Ilyenkor légzésfunkciós vizsgálatokra van szükség (volumenek, áramlási mutatók, gázcsere, mellkasi CT) és dimer-mérésre, mivel embolizáció is előfordul). A COVID-19 fertőzés asztma-szerű tüneteket, terhelés-kiváltotta bronchospazmust provokálhat. Ha emiatt szükség van gyógyszerre vagy eszközre, annak helyes használatát ellenőrizni kell. Mellkasi mozgáskorlátozás is előfordul, fizioterápiás kezelést igényelve. (Wilson)

A portugál sportkardiológusok is felhívták a figyelmet arra, hogy a szívizom akár szubklinikusan sérül a vírusfertőzés következtében, amit szubjektív jelek mellett aritmia, palpitáció, biomarker-emelkedés (hs troponin, natriuretikus peptid), a szívelégtelenség tünetei jeleznek, és ilyenek esetén sokkal rosszabb a prognózis. Ilyen esetekben 3-6 hónapig ne végezzen verseny-edzést a gyógyult személy. (Dores 2020)

Algoritmus a COVID-19 fertőzött sportolók visszatérésére az edzéshez. (Wilson et 2020)

Tünet- és panaszmentes, de kontakt személy: rutin orvosi vizsgálat — nem kell kardiológia, stb.

Gyógyult, tünetmentes 7 napja, de legalább 10 napja volt tünete. Orvosi vizsgálat, 12 elvezetéses EKG. Nem kell légzésfunkció, biokémia. Ha van EKG- vagy fizikális eltérés: CMR, Holter, hsTroponin, terheléses teszt — ha abnormális lelet van, nem edzhet és a myokarditisz vagy egyéb kórállapot kezelése történjék.

Nem gyógyult meg az első tünetektől 14 nap alatt, köhög, mellkasi fájdalom, palpitáció, dyspnoe: EKG és CMR; troponin, D-dimer, légzésfunkciók, C-reaktív protein. terheléses teszt — abnormális lelet(ek) esetén myocarditis-th, pulmonológiai kezelés, antikoaguláns.

Ha kórházi kezelésre szorult: függetlenül az állapotától, teljes kardiológiai, biokémiai és pulmonológiai vizsgálatsor.

A sportolóknak és edzőknek szól:

(Playing sports. Centers for Dissease Control and Prevention, 2020 Aug 7. — 20 idézett irodalom is!)

Amit tudnod kell: maradj otthon, ha beteg vagy. Csak a saját sporteszközeidet használd, ne cserélj kesztyűk, ütőt. Tarts meg a 2 méter távolságot a társaidtól. Viseld a maszkot mindíg, hacsak lehetséges. Fertőtlenítsd a kezedet sportolás előtt és utána, legalább 20 másodperces, szappanos/fertőtlenítős kézmosással. Jelezd, ha nem érzed jól magad.

Edzéstervezés: Minimális kockázat: ügyességi és erő-gyakorlatok otthon. Csapattal edzeni nagyobb rizikó, főleg ha versengés is van. Nő a kockázat, ha a környékbeliekkel meccselünk, és még nagyobb, ha messzebbről jött ellenfelekkel játszunk.

Készülj fel a sportolásra: kézfertőtlenítő, több maszk, lehetőleg szabadban edzzél, győződj meg arról, hogy a rendezők-felelősök megtettek-e mindent a fertőzés ellen. Ha van valami betegség, ha nagyobb a kockázatod, kerüld el a társas kapcsolatokat.

Ha tüneted van, vársz a COVID-teszt eredményére, ne találkozz másokkal!

Kisebb csoportokban történjék az edzés. kerülendő a test-test elleni találkozás, az egyéni képességek edzését szorgalmazzuk, ne a játéktérben, ne mások között várakozzunk, ne csoportosuljunk a meccs után sem. Viseljünk maszkot.

Ne adjunk kölcsön eszközt, biciklit, kesztyűt. Csak a saját italunkat, ivóedényünket, törölközőnket használjuk. Közös ételtartót, hűtőt ne használjunk. Ne érintsd a szemeidet, orrod, szádat.

A nyálrészecskék prüszkölés, fokozott légzés, köpés útján messzebb juthatnak mint 2 méter, ezért gyalogláskor egymás mögött 4-5 méter, futáskor 10, biciklizéskor 20 méter távolság legyen a személyek között.

(Playing Sports)

A „ citokin vihar” előrejelzése: (OTSZonline; 2020 okt 30, az Annals of Rheumatic Disease 2020 sept. cikke alapján Holló A.)

12 laborérték három klaszterbe sorolva: 1. gyulladás: albuminszint csökken, 2.87 mg/ml alá, lymfocyta arány csökken 10.2% alá, neutrofileké emelkedett. 2. alanin transzamináz 60 IU/l alá, az aszpartát-aminotranszferáz 87IU/l fölé, a D-dimer 4930 ng/ml fölé, az LDH U/l416 fölé, troponin 1,09 ng/ml fölé emelkedett. 3. anion gap csökken, klorid 106, kálium 4,9 és BUN/kreatinin arány 29 fölé emelkedett.

Idézett irodalom:

Dores H, Cardim N: Return to play after COVID-19: a sport cardiologist’s wiev. Br J Sports Med Month 2020; doi: 10.1136/bjsports-2020-102482.

Emery MS, Phelan DMJ Am, Martinez MW : Exercise and athletics in the COVID-19 pandemic era. Am Coll Cardiol 2020 11.07.

Ferrandi PJ., Alway SE, Mohamed JS: The interaction between SARS-CoV-2 and ACE may have consequences for skeletal muscle viral susceptibility and myopathies.J. Appl. Physiol 2020 okt. DOI: 10.1152/japplphysiol.00321.2020.

Kim JH, Levine BD, Phelan D…Baggish, Aaron L): Coronavirus disease 2019 and the athletic heart. Emerging perspectives on pathology, risks, and return to play. JAMA Cardiology; Oct 26, 2020 doi: 10.1001/jamacardio.2020.5890.

Lindner D, Fitzek A, Brauninger H et: Association of cardiac infection with SARS-Cov-2 in confirmed COVID-19 autopsy cases. JAMA Cardiol. 2020 July 27. doi: 10.1001/jamacardio.2020.3551.

Pengfei Sun, Xiaosheng Lu, Chao XU et: Understanding of COVID-19 based on current evidence. J Med Virology 2020;92(6). doi: 10.1002/mjv.25722.

Rajpal S, Tong MS, Buchers J et: Cardiovascular magnetic resonance findings in competitive athletes recovering from COVID-19 infection. JAMA Cardiol 2020 Oct 26. doi: 10.1001/jmacardio.2020.4916.

Udelson JE, Curtis MA, Rowin EJ: Return to play for athletes after Coronavirus disease 2019 infection — making high-stakes recommendations as data evolve. Editorial. JAMA Cardiology Oct 26, 2020. 11. 09.

Wilson MG Hull JH, Rogers J et: Cardiorespiratory considerations for return-to-play in elite athletes after COVID-19 infections: a practical guide for sport and exercise medicine physicians. Br J Sports Med 2020;54(19):1157-1161. doi: 10.1136/bjsports.2020.102710.

www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/21020/05/13/12/53/exercise-and-athletics-in-the-covid-19-pandemic-era.

p.apor.md@gmail.com