A korai kamra ütések értékelése a sportolóknál

Közzététel: 2020. október 9.

How to evaluate premature ventricular beats is the athlete: critical review and proposal of a diagnostic algorithm
Corrado D, Drezner JA, D’Ascenzi F, Zorzi A: Br J Sports Med 2020, 54:1142-8. doi: 10.1136/bjsports-2020-100529.

A versenysportolásba kezdett fiatalok esélye a hirtelen szívhalálra háromszor akkora, mint a nem-sportolóké. A veszélyre a kamrai aritmiák figyelmeztetnek — beleértve a korai kamrai ütéseket (VES-eket). Némely aritmia oka a rutin echokardiográfiával sem nem derül ki, csak CMR-rel, így a hypertrófiás kardiomyopátia csúcsi variánsa, vagy a nem-ischémiás kamrai heg. A legkisebb gyanú esetén is 24órás Holter, terheléses EKG és echokardiográfia végzendő. A kulcs a rizikó megítéléséhez az ektopiás QRS morfológiája és viselkedése a terhelésre. A 24órás Holteren a kamrai ES-ek az egészséges személyek háromnegyedén láthatók, a korral emelkedően — vajon a sportolókon gyakoribbak? 355 olasz élsportolón az edzés abbahagyása során ritkult a VES-ek száma. 500/24 óra felett tartjuk figyelmeztetőnek a VES-ek számát, de csak akkor kórjelző ez, ha strukturális betegség okozza. Akár tízezer/24 óra VES indulhat a kifolyási pályától vagy a bal szár rostjaiból, kóros eltérés nélkül, ám egyetlen VES is kórjelző volt a Veneto-tartománybeli arithmogén jobb kamrai hyperplázia-esetekben. Mai konszenzus szerint a 2 vagy több VES a nyugalmi EKG-n további vizsgálatokra ösztönöz, de akár egy is, ha „malignus megjelenésűek”. A komplex VES-ek potenciálisan maligusak, 24óra során 2000-nél több VES vagy aritmiás szakaszok a sportolókon veszélyt jeleznek.

A VES-ek morfológiája leggyakrabban bal szárblokk alsó QRS tengelyállással: negatív QRS a V1-ben, az aVL-ben és VES pozitív QRS a II, aVF-ben, „infundibuláris”, a jobb kamra kiáramlási pályából eredés mellett szól. Ha a V3 után pozitívvá válik a V1-ben negatív QRS, többnyire a jobb kiáramlási pályából ered a VES. Hasonló de alacsony R-ek a V1ben és pozitív QRS a V2-3-ban a bal kiáramlási pályából eredő VES-t jeleznek. Terhelés alatt és utána eltűnnek a VES-ek, éjjel ritkábbak. A „fascikuláris minta”: jobbszárblokk meredek tengelyállás és 130 msecnél szélesebb és V1-ben pozitív QRS. Szokatlan, de többnyire jóindulatú minta a sportolókon az atípusos jobb szárblokk, vagy 130 msec-nél szélesebb QRS; bal szárblokk meredek vagy köztes tengellyel. A nem beteg sportolók korai kamrai ütései 68%ban a jobb kamra kiáramlási szakaszból, 18%ban fascikuláris, 9%ban bal kiáramlási pálya-eredetű. Ritka a balszárblokk és meredek tengely, vagy a jobbszárblokk szélesebb (>130 msec) QRS-sel, de kórjelző lehet. Szintén kórjelző lehet a balszárblokk köztes vagy meredek tengellyel, a jobb szárblokk köztes vagy szeptális tengellyel, széles QRS-sel, terhelésre szaporodó VES-ekkel. Szintén kór-gyanús az elektromos instabilitás, az előző T-re rakódó extraütés, különösen ha korai repolarizációval, a terminális QRS elmosódásával (slurring) jár. A terhelésre sokasodó VES-ek kórjelzők, eltünésük kedvező jel. Az ütésről-ütésre változó morfológia ioncsatorna-betegséget jelezhet. A sportolás abbahagyásakor eltűnnek-e a VES-ek?...Folytatni vagy abbahagyni a sportolást?—inkább tisztázni kell a jeleket, kizárni a kórállapotot!

Összefoglalva: Szokott, nem kórjelző VES: balszárblokk inferior tengellyel, típusos jobbszárblokk keskeny (130 msec-nél nem szélesebb, terhelésre ritkul/eltűnik, monomorf—egy gócból erednek, nem járnak tünettel, családi előfordulással, egyéb EKG eltéréssel, képalkotó-eltéréssel. Tovább vizsgálandó mindaz, ami ettől eltér. Az EKG-abnormalitások a T-hullám inverzió, ST depresszió, kóros Q-hullám, kamrán belüli vezetési zavar, kamrai pre-excitáció, hosszú QT, T-inverzió, az S-hullám késői felcsapása a V1-V3-ban 55 msecnél később éri el a nadírt, ipszilon-hullám (QRS csomó vagy kis pozitív deflexió a QRS vége és a T között a V1-V3ban) arithmogén kardiomyopátiát sejttet, míg az 130 msec-nél szélesebb QRS negatív T-vel a prekordiália elvezetésekben a balkamra izombetegségére gyanús jel (dilatált kardiomyopátia, nem-iszkémiás heg, hypertrófiás kardiomyopátia, aritmogén mitrális billentyű prolapszus, bal kamrai aritmogén kardiomyopátia…)

A terhelésre „ami eltűnik, az nem veszélyes, ami előjön vagy sűrűsödik, az kórjelző”. A terhelést a tényleges maximumig –illetve a tünet megjelenéséig--kell fokozni a diagnosztikus célú vizsgálatkor. Az echokardiográfia a fizikális/EKG abnormitások esetén az első diagnosztikus eljárás a kamrák funkciójának, a billentyű-rendellenességek, a koronária-eredés, a kardiomyopátia, a veleszületett szívbetegségek kizárására. Nem mutatja azonban a koronáriák lefutását a szívizomban, a koronária arteriosclerózist, a csúcsi hypertrófiás kardiomyopátiát, a szegmentális fali fibrózist.

A Mágneses Rezonancia (CMR) az üregi méreteket, a globális szisztolés funkciót, a helyi falmozgászavart, az izomszöveti ödémát, elzsírosodást, és LGE-vel a fibrózist is mutatja. A sportolók nem kis részén nem-ischémiás heg az extraszisztolék oka, ezt csak az MRI igazolja. A percenként 2000-nél több VES esetén is konszenzus javasolja a CMR-t. A „közönséges” extraszisztolés mintázat nem indokolja a CMR-t (l.korábban). Genetikai, koronariográfiás, kontraszt CMR, koronária-CT vizsgálat csak alapos meggondolás után jön szóba.

Apor Péter dr.




Vissza a Referátumok oldalra


Adatkezelési tájékoztató

Kövessen minket a Facebookon!