Abnormális EKG a sportolókon: klinikai értékelés és meggondolások

Közzététel: 2020. február 22.

Abnormal ECG findings in athletes: clinical evaluation and considerations
Abela M, Sharma S: Curr Treat Options Cardio Med 2019;21:95 doi: 10.1007/s11936-019-0794-4.

A hirtelen halál a sportolás során (SCD) főleg a férfiakat érinti, 0,5-13/per százezer sportoló előfordulással, 35 éves kor felett gyakrabban a koronária betegség miatt. Genetikai, veleszületett vagy szerzett szívbetegség az ok, a fiatalokon genetikus kardiomyopátiák a gyakoribbak. Az SCD négyötöde előjelek nélkül következik be, ezek időben felismerése életeket ment meg. A legegyszerűbb szűrés a kérdezés és fizikai vizsgálat – ahogy az USA-ban teszik. A 12 elvezetéses EKG a legegyszerűbb eszköz, a chanellopátiák, az elektromos vezetési eltérések, a kardiomyopátiák felismerésére alkalmas. A veleszületett kardiomyopátiák korai jelei láthatók az EKG-n, évekkel a klinikai manifesztáció előtt. A T-inverziók észlelése után 12,5 év telt el a klinikai jelekig, a sportolók 6 százalékán. Az EKG-val szűrés problémája a tévesen pozitív lelet, melynek csökkentésére az utóbbi évtizedben sikeres törekvések történtek, így a fehér serdülőkön csak 2%, a sportolókon 3% a tévesen pozitív vélemény az értékelés finomítása révén. A heti 4 óránál több intenzív sportolás a szív strukturális, funkcionális és elektromos alkalmazkodását váltja ki, amelyet demográfiai faktorok színeznek. Bradykardia akár 80%-ban, 701%-ban repolatrizációs eltérések: J-pont és ST-szegment emelkedés, a bal kamra hypertrófia EKG jelei 50%-ban, kisebb gyakorisággal (12%) jobb kamra hypertrófia-jelek, inkomplet jobb szárblokk 20%-ban, elsőfokú AV-blokk 7%-ban, izolált tengely eltéréssel %-ban az egészséges sportolók EKG-ján is látható. Sokszor átfedik egymást a kóros és az alkalmazkodás jelei, s ha a klinikai (képalkotó, terheléses, esetleg genetikai) vizsgálat nem erősíti meg valamely irányba a feltételezést, akkor csak szoros követés mellett sportoljon a személy.

Az elektromos abnormalitások különféle EKG-jelet adhatnak, amelyek között diagnosztikus leletek vannak (lásd a-e ábrasor), de a prognózis és az aritmia kockázatának megítélése csupán ezekből korlátozott – inkább a holisztikus szemlélet, a nyugalomban és a terhelés alatti megnyilvánulás megismerése tanácsolható. A vagus tónus jele a Mobitz 1. típusú AV-blokk, az AV csomó részvételével vagy anélkül. Infektív myocarditis (Lyme, Chagas, szív sarcoidózis, genetikus eltérések: PRKAG2 szindróma, disztrófiás myotonia, laminin A/C dilatált kardiomyopátia ritka, de a szív betegségének manifesztációjaként értékelendő az AV csomó blokkja. Idősebbeken az ingervezetés zavarának jele. A nodális AV-blokk azonban a -sportszív manifesztációja is lehet, ha keskeny az R- hullám és megfelelő terheléses pulzusválasz. A 3 mp-nél hosszabb sinus pauzákat már nem tartjuk kórosnak. A His köteg és az ez alatti blokk mindig kóros (infra-hissian [nodális] AV-blokk). A vezetési zavart a széles QRS, abnormális tengelyállás és a terhelésre inadekvát pulzus-reakció jelzi. Ha a szívfrekvencia megfelelően emelkedik a terhelésre, a kockázat alacsony, de Holter és echo is szükséges a megítéléshez. A kamrai pre-excitáció (Wolfff-Parkinson-White szindroma) 1-3 ezrelékben előfordul a populációban is, az SCD esélye elektrolit eltérések, hőhatás esetén kissé nagyobb, főleg akiknek tünetei vannak. Az intenzív terhelés fokozza az SCD előfordulását. Rendellenes vezető-utak a re-entry tachykardiák oka, de kóros is lehet, ha pitvarfibrillációval együtt áll fent. A WPW néhány százalékban örökletes, Ebstein anomáliával kötődhet, az adenozin monofoszfát-aktivált protein kináz mutációja miatt. A WPW megítélése sportolókon kérdéses. Ha terhelés alatt eltűnik, kicsi a kockázat. Nyugalomban sinus-ritmussal váltakozó esetben szintén kicsi a rizikó. A strukturális szív-eltérés kizárandó. Elektrofiziológiai teszt javasolt, abláció javasolt, ha a legrövidebb pre-excitációs RR-távolság 251 msec-nél rövidebb. A tünetmentes személyeken nem törekszünk ezek elvégzésére. Szupraventrikuláris tachykardia esetén az elektrofiziológia és abláció indokolt a sportolókon is.

A kóros Q hullám definíciója nem stabil. A 40 msec-nél szélesebb, a követő ÍR amplitudó negyedénél nagyobb Q-t, az I. elvezetésben mérve tartják kórosnak, pontos elektróda elhelyezés esetén. 1-2%ban egészséges sportolókon is látható, de kardiomyopátia vagy heg kizárására bíztat CMR stressz perfúzióval.

A QRS feltöredezése – csomók az S nadírján, többszörös R-csúcsok a korai repolarizáció jelei is lehetnek, utóbbi az R hullám lejtőjén slurring vagy csomósodás, a fragmentáció az S, a Q vagy az R első felén látható. Heg és fibrózis jele lehet. Ha a végtagi elvezetésekben is látható, akkor családi kardiomyopátia, Brugada, aritmia irányába vizsgálódjunk.

Alacsony QRS – fél mV-nál alacsonyabb a frontális, 1 mV-nál kisebb a prekordiélis elvezetésekben az egészséges emberek 1-2 százalékában láthatók és nagyobb halálozás esélyt jeleznek, a Szerzők a sportolókon gyakran láttak ilyenkor heget a szívizomban. A jelentősége még kevéssé ismert.

Nem specifikus kamrán belüli vezetési késés – 110 msec-nél szélesebb QRS – jelentőségét még nem ismerjük. Ha 140 msecnál szélesebb a QRS- vizsgálódjunk tovább.

T-inverzió az V1, AVR s III. elvezetésen kívül két- egymás melletti elvezetésben 1 mm-t meghaladó esetben, vagy 2 mm-nél nagyobb esetén ad okot a tovább-vizsgálatra – de jobb, ha az amplitudótól függetlenül értékelünk. A V1-V4ben fiatalokon, feketéken, állóképesen edzetteken, ST szakasz eltérés nélkül előfordul, a V1-V2-ben biztosan nem jelez betegséget. „Juvenilis T” a 16 éves kor tájáig – a biológiai érettségtől függően-normális jelenség. A nőkön, a feketéken, az állóképességi sportolókon gyakoribb. De ha a terminális S-felütés 55 mmnél szélesebb, kamrai ektopia, y-hullám és a végtagi elvezetésekben alacsony hullám van, CMR indokolt. Kamrai tachykardia tartósan vagy esetlegesen kettős-hármas , változó morfológiájú extrák, ezernél több kamrai extra, terhelés alatti felszaporodás AV vezetési zavar mellett szól.

Laterális és inferior T-hullám inverzió (V5-6, I, AVL illetve II, III, aVF-ben) ritka a sportolókon, kardiomyopátiával gyakoribb a fehéreken, izolált inferior T-inverzió gyakoribb a HCM-ban. Amíg ki nem zárunk betegséget, kórjelzőnek kell tekinteni és kísérni kell a személyt.

ST-eleváció – Brugada vagy korai repolarizáció? A mellkasi elvezetésekben az ST emelkedéss, gyakran a J-pont emelkedéssel igen gyakori, főleg a feketéken. A Brugada I rSr’ domború ST elevációval, széles r’ és a T terminális inverziójával a V1-V3ban. Az ST eleváció 80 msec-mal a J-pont után diagnosztikus erejű. A V1-V2-ben izolált J-pont emelkedés nem igényel további vizsgálatot. A Na-csatorna blokkolóval provokációs teszt végezhető.

Hosszú QT szindróma adrenerg polymorf kamrai tachykardiával a fiatalokon gyakori, a hosszú QT az alapvető jel. A 470/480/500 msec határesetek ismételt vizsgálata indokolt. 48 órával az állóképességi esemény után érdemes ismételni az EKG-t, az elsőfokú rokonságban is, gyógyszerhatás, elektrolit eltérés kizárása után. A Schwartz-Moss score hasznos: QTc, csomós T, változó T, torsade de point, synkope, családi anamnézis alapján. A genetikai teszt nagy fokban pozitív. A gond a QT-szakasz mérése: 60-a pulzus alatt előzetes enyhe terheléssel emelni érdemes a pulzusszámot 60-90 közé; átlagolt érték a jó; U-hullám miatt a II. és V5ben érdemes mérni; „teach the tangent method” mérésmód a legjobb; a T-morfológia is fontos.

Korai kamrai ütések izoláltan vagy komplex aritmiaként gyakoriak, terhelésre eltűnhetnek. A jelenlétük a strukturális szívbetegség fennállásának lehetőségét jelezheti 15szörös erővel. Morfológiájuk is kórjelző: LBBB és alsó tengellyel a V1ben a jobb kamrai kiáramlási pálya eredésre utal és benignus, míg a széles RBB morfológiával, alsó tengellyel, a bal kamrából induló gyakran kórt jelez, azonban minden eset külön értékelendő. Terheléses vizsgálat, hosszú EKG monitorozás (Holter) indokolt. A terhelésre fokozódó extraszisztolia kórjelző. 2000 felett strukturális szívbetegség mellett szól.

Apor Péter dr.




Vissza a Referátumok oldalra


Adatkezelési tájékoztató

Kövessen minket a Facebookon!