Törekvések a sportolás során fellépő hirtelen szívhalálozás megelőzésére – 2020. január

Közzététel: 2020. január 15.

Apor Péter dr.
Országos Sportorvosi Intézet; Testnevelési Egyetem, Budapest

A (rendszeres) fizikai aktivitás, sportolás egy sereg betegség, kór ellen jelent hatásos védelmet, meghosszabbítja az egészséges életet, a beteg rehabilitációs edzése segíti a gyógyulást — mindezek mellett az egészségesnek tudott, betegség-tüneteket nem mutató-nem panaszoló fiatal hirtelen meghalhat a sportolás közben: ”Sport-paradoxon”. Paffenbarger és mtsai (1)1978-ban a fizikai aktívitást mint szívroham-rizikót nevezték meg a volt öregdiákokon. Ugyan az előfordulás a fiatalokon nem nagy: 1-3 eset per 100ezer személy-év, többnyire panaszmentes személyeken. Az ezek megelőzésére törekvés korántsem új, néhány országban az 1950-es évektől rendszeresen szűrővizsgálatokon kell átmenniük a versenysportolóknak — így Magyarországon is –, amelyek hazánkban nem csak a rejtett szív-érrendszeri kórállapot felderítését, hanem a mozgatórendszer, az érzékszervek, az idegrendszer, a psychológiai állapot megfelelőségére is kitérnek a sportág kívánalmai szerint. A kardiológiai eszközös szűrést nem tartotta indokoltnak egy 1998-ban, a Sports Medicine lapban megjelent közlemény, mivel az „sem praktikus, sem költséghatékony” (2). A hirtelen szívhalál (SCD) előfordulás gyakoriságáról a sportban szélesen különböző adatokat olvashatunk, hiszen csak néhány helyen valósult meg központi adatrögzítés — noha ezt sokan szorgalmazzák pl, Solberg és mtsai (3) –, a legtöbb esetben a média hírei, a klubok emlékezete a forrás, és a boncolási adatok is hiányosak. Utalok Emery és Kovacs (4) nagyszerű áttekintésére a sportolók hirtelen szívhaláláról. A médiából szerzett információk nagyban különbözhetnek a biztosítók vagy a mentők adataitól — erre példákat hoz. Izraelben harminc éves átlagban 2,6 per százezer személy-év (1 halál évente) átlag mellett 8,4/százezer és 0/százezer évek is voltak. A férfiak 3-5ször gyakrabban áldozatok, mint a nők, a fekete sportolók 3,2-szer, mint a fehérek, a kosárlabdázókon Amerikában az összes játékosra számítva 1:5200, a fekete játékosok körében 1:4380 az SCD előfordulása. Noha a sportolás növeli a SCD és SCA esélyét, a nem-sportolók között több a haláleset — mivel többen vannak. Az Oregon Sudden Unexpected Death Study a 35-65 évesek körében 1184 nem-sport és 63 sporttal kapcsolatos SCA-t talált. Az US-ban mintegy kétszázezer hirtelen szívesemény van évente, aminek csak a töredéke lehet kapcsolatban a sporttal. Schmied és Borjesson (5) gyűjtésében a 30-64 éves férfi kocogók körében 7620 kocogóként 1 SCD történt, a 12-35 éves olasz versenyzők körében 1:43 ezer; 18-35 éves amerikai katonák között 1:9 ezer; angol 12-35 éves sportolókon 1:163 ezer; 17-23 éves főiskolásokon 1:43 ezer, 29-55 éves maratonfutókon 1:184 ezer a SCD gyakorisága. Az afro-karibi eredet, a férfi nem hajlamosító tényező, ehhez a kosárlabdázást is szokták említeni. Az amerikai kosarasok igen nagy hányada afro-, de Emery és Kovacs (4) csaknem azonos SCD-gyakoriságról számoltak be a fehér és a fekete kosárlabdázókon. Fiatal korban a veleszületett (genetikai) eltérések, később a szerzett szívbetegségek, 35-41 éves kor felett a koronária atherosclerózisa a leggyakoribb oka a kamrai tachyaritmia felléptének, amit a nagyobb intenzitás, a verseny-stressz is elősegít. A diagnózist a boncolás erősíti meg, de az elektromos szívhibák, chanellopátiák nem járnak makroszkópos eltérésekkel, így egyre gyakoribb a „boncolás-negatív” lelet, akár 10 százalék is a chanellopátiák: QT-eltérések, a Brugada szindróma, a katecholaminerg polymorf kamrai tachykardia előfordulása miatt. A „klasszikus” hypertrófiás kardiomyopátia (HCM ), a Veneto tartományban genetikai zárkózottság miatt gyakori aritmogén jobb kamrai kardiomyopátia (AVRC) voltak a szűrésre buzdító első kóresetek. A szerzett „reumás” és egyéb billentyűhibák az antibiotikum-éra óta ritkábbak, a nem gyógyult myokarditis, a kéthegyű aorta billentyű, a kötőszövet-gyengeség miatt aorta ruptura, Marfan szindróma, is a hátteret adhatja. Ultrahanggal is felfedezhető már a koronária abnormális eredete és a „myocardial bridging”— a leszorítottsága. A szívcsúcsi aneurizma csak képalkotó eljárással fedezhető fel, ahogyan a koronáriák elmeszesedése is. Az irodalomban kezdettől él és valószínűleg élni fog a felvetés, hogy az egyre intenzívebb és tartósabb edzés maga a kórállapotokhoz vezető folyamat, így „exercise-induced ARVC”-ről is olvashatunk (cit. Schmied-Borjesson, 5).

„A versenyzés előtti szűrés” szükségességét egyre több ország, sport-szervezet elfogadja etikai, törvényi és orvosi szempontok alapján is, noha a szűrési eljárásokról vita folyik. A kiszűrt személyek megengedhető/javasolt sportolási aktívitását nemzetközi szakértők fogalmazzák meg 3-5 évenként, figyelembe véve az orvostudomány és az ismeretek fejlődését. Egyes országokban a háziorvos adhat engedélyt a fizikális vizsgálat és például a 14 kérdést tartalmazó AHA-14 kérdőív alapján. Ez utóbbi (lásd net) a terhelésre jelentkező vagy fokozódó bármely- és „szív-tünetekre”, valamint a családi anamnézisre kérdez (a HCM, ARVC stb. a fiatalokon okoz hirtelen halált, ha nem is sportol a beteg). Az elmúlt években vita folyt arról, hogy a nyugalmi, 12 elvezetéses EKG-t helyes-e alkalmazni (hazánkban kezdettől, 1951-től kötelező), ugyanis a nem egyértelmű jelek további vizsgálatokra, költségekre késztetnek. Ennek csökkentése a szakember továbbképzéssel és az EKG-jelek egyre inkább egységesített, finomított értelmezésével történik napjainkban is.

Mindemellett vannak észre nem vett, vagy a szűrést kikerülő esetek, a sportpályákon és szabadidős sport-helyeken „civilek”, akiket koruknál fogva is fenyeget a SCD lehetősége. A hirtelen szívhalál elkerülésének másik lehetősége a megfelelő elsősegélynyújtás, az újraélesztés, az automata defibrillátor alkalmazása. Ezek szakszerű végzésére minél több embert — mindenkit — meg kellene tanítani, hiszen az utcán, otthon, bárhol előfordulhat a szívlebegés, a szívmegállás. A sportarénákban ugyan már van defibrillátor is, de 190 európai stadionban nem volt terv hogy kinek mi a dolga balesetkor, ki miért felel, stb. („Arena tanulmány”: Börjesson, Dugmore et 6).

Ackerman és mtsai (7) az amerikai gyermekek nem-sportvonatkozású halálozási okait összegezték: a 4 éves alattiak (Sudden Infant Death Syndrome kivételével) 26,5/százezer esetből 8,6 sérülés, 3,1 veleszületett rendellenesség, 2,4 gyilkosság, 2,1 rák, 1 szívbetegség, 0,6 fertőzések miatt halt meg. Az 5-14 évesek körében ugyanezek 4, 0,7, 0,6, 2,2, 0,5, 0,2 gyakorisággal fordultak elő. Ezekhez képest a sportvonatkozású halálozások az összesnek az 5 százalékát teszik ki (Narayanan et 8). Dániában három év során 881 SCD történt, ebből sport-vonatkozású 44. A nem-versenyző 12-35 évesek között a sporttal kapcsolatos SCD 0,43/per százezer személy-év, a versenyző 12-35 évesek között 0,47 — nem különbözött a halálozás, míg a szabadidős sportoló 36-49 évesek körében 2,95, de ez sokkal ritkább, mint a nem-sportoló populációban. (Risgaard et 9). A minnesotai 12-19 éveseket háromévente standard szűrésnek vetik alá. 1993-2012 között 4 SCD történt, két tájfutás, egy kosárlabdázás, 1 birkózás közben, ami 0.24per százezer sportoló-év. EKG-val nem szűrtek, csak a fizikális vizsgálattal és az AHA 14 kérdéssel. (WO, 10) Maron (11) beszámolója szerint 1998ban a minnesotai középiskolások körében 12 év során 3 fehér fiún történt sportolás közben halálozás rendellenes koronária eredés, myocarditis, aorta stenosis miatt. Vora és munkatársai (12) az indiai körülmények között az előzetes szűrés, az idősebbek felügyelt, fokozatos edzésbe állása, az orvosi infrastruktúra kiépítése mellett érveltek. Kuriachan és mtsai az US-ban évi 3-4 százezer hirtelen szívhalál csökkentésére a beta-blokkoló kezelést és a defibrillátor-beépítést szorgalmazták (13). Lippi és mtsai (14) azt javasolják, hogy korra tekintet nélkül mindenki, aki nagyintenzitású edzésben/versenyzésben akar részt venni, menjen szűrésre évente, mert a csekély koronária-eltérés is szívizom hypoxiához vezet a nagy terhelés alatt. A kérdéskör nagy ismerői egyike Domenico Corrado, aki az EKG-val is szűrés egyik szorgalmazója, szerinte a legújabb kritériumok szerint értékelt EKG-val a tünet-előtti szakaszban ismerhető fel a középkorú-idősödő sportoló veszélyeztetettsége. A terheléses EKG a rizikó faktorokkal terhelt személyeken indokolt, a kis rizikójúakat nem érdemes így vizsgálni (15).

A javasolt vizsgáló technikák között szerepelnek a képalkotó eljárások (CMRI, terheléses teszt, echokardiográfia, kalcium-score, CT-angiográfia ... A legtöbb józan szakember óv ezek alkalmazásától a tünetmentes személyeken, nem csak a költségek miatt (La Gerche 16).

A SCD-t elszenvedett fiatalabbak mintegy harmadában nincs kórboncolási eltérés (Asif et 17) — ez Sudden Arrhythmic Death Syndrome (SADS) nevet kapott. A „molekuláris autopszia”: a vérből, szövetből dezoxiribonukleinsav elemzés az okok egyrészét felderíti. Fontos (lenne) a családtagok klinikai és genetikai vizsgálata, hogy a potenciálisan veszélyeztetett személyek megfelelő ellátást kaphassanak-ehhez sokoldalú, jól képzett csapatra van szükség. (Semsarian et. 18).

Új szempontokat vetett fel Risgaard (19) közleménye. Dániában pontos a halálozási regiszter, a boncolási adatok, kórházi elbocsájtási bizonylat, így minden halálesetről megbízható adatokhoz lehet jutni. 2007 é 2009 között az 1-49 évesek, 2000-2006 között az 1-18 évesek adatait dolgozták fel. Az 1-49 évesek között 8,6/százezer személy-év volt a SCD, lépcsősen emelkedve a korral, a 48-49 éveseken 38,5-ig, 158 esetben koronária betegség miatt, 136 esetben „hirtelen váratlan halál”: Sudden Unexpected Death: SUD. Az 1-18 éveseken 1,1 volt a SCD százezer személy-évre, ennek fele öröklött szívbetegség miatt történt — ezért fontos a boncolás és a genetikai vizsgálat a családtagok védelmére. A 36-49 éves korosztályban már a CAD (koronária-) szedte a legtöbb áldozatot. Dániában a sporttal kapcsolatos hirtelen haláleset „nagyon ritka”, a korral ugyan nő az előfordulása, de sokkal alacsonyabb, mint a SCD az átlagnépességben. Nem találtak különbséget a versenyző és a nem-versenyző sportolók között a 12-35 évesek (előfordulás 1,1) és a 36-49 évesek (előfordulási arány 2,2 per százezer személy-év) között — ez megkérdőjelezi a sportolók EKG-val történő szűrésének értelmét—amit az Európai Kardiológus Társaság is javasol – és etikailag is kifogásolható csak a versenyzőkkel törődés. Risgaard vetette fel, hogy a (volt)-psychiatriai betegek körében 4,3-szor nagyobb az SCD előfordulása — ami a gyógyszerek aritmiát elősegítő hatására tereli a gyanút. A dán újszülöttek szárított vérmintája későbbi genetikai elemzés lehetőségét nyújtja.

Kanada egy részén létezik a Rescu Epistry cardiac arrest database, ami a paramedicina által ellátott, kórházon kívüli összes szívmegállás esetet tartalmazza. 2009-2014 között a 12-45 éves, sportolás közben baj ért személyek adatait dolgozták fel Landry és mtsai (20). A 18,5 millió személy-év során 74 hírtelen szívmegállás történt sportolás közben, 16 a versenyek, ami 0,76/százezer sportoló-évnek felel meg és 58 egyéb sportolás kapcsán. A sportolók 43,8 százaléka túlélte a történést a kórházból elbocsájtásig. Két halálozás HCM miatt történt, három másikat a szűrővizsgálat kideríthette volna, ha az lenne Kanadában. A strukturális szívhiba miatt kevesen halnak meg Kanadában. Éppen a strukturális szívhibák felderítése céljából szűrtek CMR-rel 5169, 11-14 éves iskolást Angelini és mtsai (21). Korábban nem diagnosztizált 76 kóros lelet derült ki (1,47%): ebből 11 dilatált kardiomyopátia, 3 nem-obstruktív HCM, 23 koronária eredés rendellenesség (ACAOS-IM,-- 6 bal és 17 jobb), 4 WPW, 34 hosszú QT és egy Brugada. A kardiomyopátiák az idősebb gyermekeken gyakoribbak. Ami különös: 959 esetben balkamrai noncompaction-t láttak. A félórás vizsgálat után a gyerekek csupán az 1,47 százalékának van szüksége további tesztekre — írták a szerzők (21). Az apikális hypertrófiás kardiomyopátia mintegy negyven éve ismert. Jan MF és munkatársai (22) foglalták össze az ismereteket erről a heterogén, de valószínűleg a véltnél jelentősebb kórképről. A kamrai aritmiával élők ellátását, életvitelét, sportolási lehetőségeit az Európai Kardiológus Társaság 2015-ös útmutatója foglalta össze (Priori et 23.) A HCM-mel – (Alpert et 24) és a többi (szív-)betegséggel élők életvezetési és sportolási lehetőségeit a 4-5-évente összeült Bethesda-beli konferenciákon fogalmazták meg, a legutóbbi állásfoglalás 2015-ben történt (25). Megemlítendő hogy gyakoriak a vízisportokkal, búvárkodással, hosszútávú úszással, vitorlázással kapcsolatos halálesetek, amelyeknél kardiális ok ritkán szerepel (26).

Tanulmányozásra feltétlenül érdemes Vancini és mtsai (27) közleménye, amelyik a sporttal kapcsolatos szívhalál ismertetése mellett az elsősegély-nyújtás időbeli teendőit, szabályait, a defibrillátorral bánás részleteit ismerteti.

Irodalom:

1. Paffenbarger RS, Wing A, Hyde RT: Physical activity as an index of heart attack risk in college alumni. Am J Epidemiol 1978;108:161-75.

2. Futterman LG, Myerburg R: Sudden death in athletes: an update. Sports Med 1998;26(5):335-50. doi: 10.2165/00007256-199826050-00004. PMID: 9858396.

3. Solberg EE, Borjesson M, Sharma S et: Sudden cardiac arrest in sports—need for uniform registration: A position paper from the sport cardiology section of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Prev Cardiol 2015,23(6):657-667. PMID: 26285770.

4.Emery M S, Kovacs RJ: Sudden cardiac death in athletes. JACC: Heart Fail 2018,6(3): doi: 10.1016/j.jchf.2017.07.014.

5. Schmied C, Borjesson M: Sudden cardiac death in athletes. J Intern Med 2014;275(2):93-103. doi: 10.1111/joim,12184.

6. Börjesson M, Dugmore D, Mellwig HP et: Time for action regarding cardiovascular emergency care at sport arenas. Eur Heart J 2010;31,1438-41.

7. Ackermann M, Atkins DL, Triedman JK: Sudden cardiac death in the young. Circulation 2016,133(10):1006-26. doi: 10.11161/CIRCULATIONAHA115.020254. PMID:26951821.

8. Narayanan K, Bougouin W, Sharifzadehgan A et: Sudden cardiac death during sports activities in the general population. Card electrophysiol Clin 2017, 9(4):559-569. PMID: 29173412.

9. Risgaard B, Winkel BG, Jobbari R et: Sports-related sudden cardiac death in a competitive and noncompetitive athlete population aged 12 to 49 years: data from an unselected nationwide study in Denmark. Heart Rhythm 2014, 11(10):1673-1681. PMID: 24861446.

10. WO R, Stovitz SD: Incidence of sudden cardiac death in Minnesota high school athletes 1993-2012 screened with standardized preparticipation evaluation. J Amer Coll Cardiol 2013,62(4):1298-1301. PMID: 23850929.

11. Maron BJ, Gohman TE, Aeppli D: Prevalence of sudden cardiac death during competitive sports activities in Minnesota high school athletes. J Amer Coll Cardiol 1998, 32(7):1881-4. PMID 9857867

12. Vora A, Burkule N, Contractor A, Bhargava K: Prevention of sudden cardiac death in athletes, sportpersons and marathoners in India. Indian Heart J 2017, 70(1):137-145. PMID: 29455769.

13. Kuriachan VP, Summer GL, Mitchell I.B: Sudden cardiac death. Curr Probl Cardiol 2015, 40(4):133-200. PMID: 25813838.

14. Lippi G, Favaloro EJ, Sanchis-Gomar F: Sudden cardiac and noncardiac death in sports: epidemiology, causes, pathogenesis, and prevention. Semin Thromb Hemost 2018, 44(8):780-86. PMID: 29864776

15. Corrado D, Zorzi A: Sudden death in athletes. Int J Cardiol 2017 237, 67-70.PMID: 28318658.

16. La Gerche A, Baggish AL, Knuuti J et: Cardiac imaging and stress testing asymptomatic athletes to identify those at risk of sudden cardiac death. JACC Cardiovasc Imaging 2013; 6 (9) 993-1007. PMID: 24029371.

17.Asif I M, Harmon KG. Incidence and etiology of sudden cardiac death: new updates for athletic departments. Sports Health 2017;9(3):268-79. doi: 10.1177/1941738117694153.

18. Semsarian Chr, Ingles J, Wilde A A M: Sudden cardiac death in the young: The molecular autopsy and a practical approach to surviving relatives. Eur Heart J 2015, 36(21):1290-6. doi: 10.1093/eurheartj/evh063.

19. Risgaard B: Sudden cardiac death: a nationwide cohort study among the young. Dan Med J 2016, 63(12) PMID 27910804.

20. Landry CH, Allan KS, Connelly KA et: Sudden cardiac death arrest during participation in competitive sports. N Engl J Med 2017,377:1943-53.

21. Angelini P, Cheong B Y, De Rosen V V L, et: High-risk cardiovascular conditions in sports-related sudden death: Prevalence in 5,169 schoolchildren screened via cardiac magnetic resonance. Tex Heart Inst J 2018,45(4):205.13. doi:10.14503/THIJ-18-6645.

22. Jan MF, Todaro MC, Oreto I, Tajik AJ: Apical hypertrophic cardiomyopathy: Present status.2016, 222:745-759. PMID: 27521551.

23. Priori S G, Blomström-Lungquist C, Mazzanti A et: 2015 ESC guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac death:… Eur Heart J 2015, 36(41):2793-2867. PMID: 26320108.

24. Alpert C, Day S M, Saberi S: Sports and exercise in athletes with hypertrophic cardiomyopathy. Clin Sports Med 2015;34(3):489-505.PMID: 26100424.

25. Journal of American College of Cardiology, 2015 oct. 15. doi: 10.1016/j.jacc.2015.09.032

26.Casadeus JM, Aguirre F, Carrera A et: Diving-related fatalities: Multidisciplinary, experience-based investigation. Forensic Sci Med Pathol 2019;15(2):224-32. doi: 101.1007/s12024-019-00109-2. PMID: 30915609.

27. Vancini RL, Nikolaidis PT, Barbosa de Lira CA et: Prevention of sudden death related to sport: the science of basic life support—from theory to practice. J Clin Med 2019, 8,556. doi: 10.3390/jcm8040556.

p.apor.md@gmail.com




Vissza a Referátumok oldalra


Adatkezelési tájékoztató

Kövessen minket a Facebookon!