A Magyar Resuscitatios Társaság IX. Kongresszusa
Jelentkezési Lap
	    
Kérjük, minden jelentkező részére egy-egy nyomtatványt töltsenek ki, szükség esetén az eredetit fénymásolva!
Beküldhető postán (É+L Kft, 1364 Bp. 4, Pf. 354), Faxon: 313-2027 vagy E-mailen is: el.kft@chello.hu.

Név: _________________________________________________________________________

Tudományos fokozat: ____________________Pecsét-/Nyilvt. szám:_______________________

Munkahely (cégnév): ____________________________________________________________

Munkahely címe: _______________________________________________________________

Telefon:_____________________Telefax:_____________________E-mail: ________________

Előadást tervezek: q igen    q nem    Technikai igény: ..................................................................

I. Részvételi díj (+ ÁFA)						      	Ft:_______
	     Július 15. előtt	 	      Július 15. után
                                                R. díj            Napijegy            R. díj	              Napijegy
MRT tag orvos		q13.500	q8.000	q15.000	q9.000 Ft
Nem MRT tag orvos              q15.000        	q9.000	q17.500	q10.000 Ft 
MRT tag rezidens    		q10.000  	q6.000	q12.000	q7.000 Ft 
Nem MRT tag rezidens          q12.000  	q7.000 	q14.000	q8.000 Ft
Szakdolgozó/egyetemista      	q7.500    	q5.000    	q9.000	q6.000  Ft 

II. Étkezési díj (+ÁFA)
Ebéd (2.400 Ft/fő) szeptember 13-án  q fő     14-én q fő                			Ft:_______
Vacsora szeptember 13-án (4.000 Ft/fő)  qfő 						Ft:_______

III. Szállásdíj (+ÁFA)      1. a) q     1. b) q						Ft:_______

Érkezés ideje:………………………….   Távozás ideje:..……….……………….

Szobámat megosztom: ___________________________________________-val.         	Ft:_______

IV. Befizetendő összesen:	                                                                (nettó)   Ft:_______

Fizetés: q csekket  kérek     q átutalással 

Számlát a q fenti címre kérek vagy a ................................................................................................ cég 

nevére.................................................................................................................................... címére kérek.

A cégnél a kapcsolattartó neve és telefonszáma: ........................................................................................
Számlamódosítás esetén – amennyiben arra nem a szervezők miatt van szükség – 1.000 Ft (+ÁFA) adminisztrációs díjat számítunk fel!
                  Dátum: __________________________         Aláírás: ______________________________