Apor Péter dr.: Körpillantás a kardiális rehabilitációra

Közzététel: 2015. december 28.

A beültetett kardioverterrel élők fizikai aktivitásáról 6-12 hónappal a beültetés után, Dániában az IPAQ kérdőívvel érdeklődtek. A válaszoló 71%-ból 21% teljesen inaktív (a megfelelő 65 éves korosztályban 8%), 37% vett részt rehabilitációs programmban, de csak 13% aktivitása felelt meg az útmutatók szerint szükséges mértékűnek. A csekély fizikai aktivitás nagyobb mortalitással járt (HR: 3,9). „Nagy lehetőségek vannak a klinikai kimenetel javítására.”

(Berg SK et: Arch Phys Med Rehabil 2014 Nov 15 pii: S0003-9993(14(01221-0 Email: selina@rh.dk.)

A dán komplex rehabilitációs programról (12 hetes edzés és egyéves psychoedukációs követés) szóló másik beszámoló a megnövelt oxigén felvevő képességet, a jobb általános egészséget és mentális egészséget hangsúlyozza. (Berg SK et: J Cardiovasc Nurs 2014 Jul 22: E: selina@rh.dk).

Az 1999 és 2013 között megjelent 46 RCT (randomizált kontrollált trial) összegzése csökkent kórházi felvételt (HR 0,65), megnövelt terhelési kapacitást mutatott, de nem csökkent az összhalálozás. (Lewinter C et: Eur J Prev Cardiol 2014 Nov 14, pii: 2047487314559853; E: christinalewinter@gmail.com)

A veleszületett szívbetegek (ASD, VSD) operációja után a rehabilitációban résztvett 31 személy ergometriás teljesítőképessége, stressz-toleranciája, életminősége javult, depressziós tüneteik mérséklődtek, nagyobb mértékben, mint a nem-résztvevőké. (Gierat-Haponiuk K et: Kardiol Pol 2014 Nov 5 doi:10.5603/KP.a2014.0206, E: katarzyna.haponiuk1@gumed.ed.pl)

Canadian Cardiovascular Harmonized National Guidelines Endeavour (C-CHANGE): 2014 update.(Tobe SW et: CMAJ 2014;186(17):1299-1305; levelező szerző: Liu PP E:pliu@ottawaheart,ca)

A rehabilitációra várakozás tartama az esemény után 3 hónapon belül legyen, leginkább 17 nappal utána kezdve hozza meg a legkedvezőbb eredményeket. (Collins CL et: Eur J Phys Rehabil Med 2014 Sep 12, levelező: Grace SL: sgrace@yorku.ca)

A kardiális rehabilitáció helyzetéről a világban Turk-Adawi K et adtak rátekintést: a gazdagabb országokban 68%-ban, a közepesekben 28%-ban, a szegényekben 8%-ban létezik, egy-egy programmra 0,1-6,4 millió lakos jut. (Turk.Adawi K et: Nat Rev Cardiol 2014;11(10):586-96., E: Grace SL--sgrace@yorku.ca)

A németnyelvű országokban most az intézeti rehabilitáción van a hangsúly, bár nagyon sok ambuláns programot szerveztek az elmúlt évtizedekben. (Benzer W: Dtsch Med Wochenschrift 2014;139(27):1427-32.

A diéta módosítása és a fizikai edzés a bypass után rövidtávon hatásos, de idővel a hatás elhalványul—mutatja az irodalom áttekintése. (Goyan GN et: Phys Sportmed 2012;42(2):119-29. E: gcoyan@kumc.edu.

A rehabilitációs program megvalósulását 1014 betegen elemezték egy év után. Akik a javasolt tevékenység legalább felét teljesítették, jelentősen javult a NYHA-osztály szerinti állapotuk, csökkent az NT-proBNP, a mortalitás (HR 0,55). Poelzl G et: Int J Cardiol 2014;175(1):83-89.

Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors: a statement.. Billinger SA et Stroke 2014;45(8):2532-53. doi:10.1161/STR.00000000000022.

A diéta és az edzés a lipidcsökkentő szerek mellett is elengedhetetlenül fontos. (Franklin BA et: Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2014;28(3):405-21; Ebfranklin@beaumont.edu.

Az életmód változtatás fenntartása (nemdohányzás, testsúlycsökkentés, mediterrán étkezés—heti legalább 4 „edzés”, haskörfogat 88 illetve 102 cm alatt) nagyon eredményes. A nem-dohányzás az infarktus visszatérésének esélyét HR: 0,69-re, a heti legalább négy fizikai edzés 0,50-re csökkenti. A haskörfogattal nem volt jelentős a korreláció. Az 1, a 2 a 3 és a 4 faktor 0,38 és 0,60 HR-rel mérsékli a reinfarktus illetve elhalálozás esélyét. (Booth JN et: Am J Cardiol 2014,113(12):1933-40, lev: P. Muntner: pmuntner@uab.edu).

A Canadian Hypertension Education Program: (Dasgupta K et: Can J Cardiol 2014;30(5):485-501; kaberi.dasgupta@mcgill.ca) három módosítást tartalmaz: a napi sóbevitelt enyhítették 5 grammra; a 60 éves felettiek 160 Hgmm-t meghaladó vérnyomását gyógyszerrel kell csökkenteni, ha diabetes vagy szervkárosodás áll fenn, akkor 150 Hgmm-rel is kezelendők. Kisdózisú szalicyt az 50 év feletti hypertóniásoknak is kell adni megelőzésre. Új javaslat, hogy a koronária betegek diasztolés nyomását 60 Hgmm alá ne csökkentsék, és az új hypertóniásokat diabetes irányába is vizsgálják meg a HgbA1c-vel.

A Dtsche Med Wschr ismertető cikke a szívelégtelen betegek edzés-kezeléséről a 2014 áprilisi számban jelent meg: Schwarz S és Halle M.: DMW 2014;139(16):845-50

x x x

Current trends in reducing cardiovascular disease risk factors from around the world: focus on cardiac rehabilitation in Brazil. Borghi-Silva A, Mendes R G, Trimer R, Cipriano Jr G: Progr Cardiovasc Dis 2013 (audrey@ufscar.br) doi:10.1016/j.pcad2013.09.008.

A World Economic Forum szerint Brazil, Oroszország, India Kina, (BRIC) országokban évi 20 millió munkaképes életév esik ki a nem-fertőző betegségek miatt, Braziliában a szívbetegség. diabetes és stroke 4,18 milliárd dollár nemzeti jövedelem kiesést okoz. Ezek az összhalálozás 72%-át okozzák, a CV 31,3%-ot. A fejlett világban csökken a CV halálozás, Braziliában nő. 2011-12-ben stratégia tervet dolgoztak ki az egészséges környezetre; 2002-től nemzeti regiszter működik a hypertónia és diabetes nyilvántartásról, 2011 óta ezek alapvető gyógyszerei ingyenesek. Dohányzás-ellenes politika is létezik. A CV betegségek nem csökkennek.

A CV események után az I.fázis rehabilitáció az ellátó osztályon átlag 7 napra rövidült, elvileg multidiszciplinális. „Amilyen hamar lehet” ambuláns rehabilitáció folytatja, a fizikai aktivitás moderate to vigorous, benne rezisztencia gyakorlatok is. Az ambuláns rehabilitáció kórházi centrumokban folyik. Orvos, testnevelő, psychológus, dietetikus vesz benne részt. A III. fázis 6-12 hónap, egyénileg vagy kiscsoportokban, fitnesz klubokban, bár a legtöbb centrumban erre nincs lehetőség. A munkapulzus és a Borg skála a vezérlő mutatók.

Nagyok a területi különbségek. Az állami és szövetségi kórházakban van elsősorban rehabilitáció. A kisebb településeken az egészségügyi centrumok és gimnáziumok (sportpályák) adnak helyet ilyen programoknak.

A részvétel növelésére: oktatni a rehabilitáció előnyeit, az egészségügyi személyzetnek is. CV esemény utáni elbocsátáskor a rehabilitáció ajánlása minőségi követelmény. Növelni a lehetőségek számát. Kapcsolat az egészségügy szintjei között. Kisebb kórházakban is legyen szakértő csapat. Ismertető írások terjesztése kell. Tizenöt brazil közleményt sorol fel a témáról, a edzésellenőrzés módjáról, a program tartamáról (3-6 hónap) és az eredményességéről. Az intenzitást ugyan a legtöbb szerző a ventilációs küszöbhöz köti, de CPX vizsgálatra nagyon kevés helyen kerülhet sor. Gyaloglás-tesztet javasolnak helyette, kényszerűségből.

x x x

Xing-Guo Sun: Rehabilitation practice patterns for patients with heart failure: The Asian perspective. Heart Failure Clin 2014 doi 10.1016/j.hfc.2014.09.001.

( A Szerző hosszan tanulta a szakmát Torrance-ban Pórszázs János professzortól.)

Ázsia a 4400 négyzetkilóméterével a világ szárazföldjének 29,4%a. 4 milliárdnál több lakossal, 48 ország és terület osztozik rajta. Négy régióra osztható: Japán teljesen átvette a nyugati civilizációt. Singapur, Dél Korea és Hong Kong, Macao közelít ehhez. Kina és India a harmadik csoport, míg a többiek a kevéssé fejlettek. 2014 nyarán a kinai kardiológus kongresszuson 4,5 millió szívelégtelen kinairól számoltak be: koronária beteg, hypertónia és reumás láz következményeként. A 35-74 éves korcsoportban 0,7-1,0% a szívelégtelenség előfordulása. Japánba egymillióra tették e betegek számát. (Törökorszgban 63/1000 személy az előfordulás.)

A szívbeteg rehabilitációt 1970 tájától formálták, 1977-ben alakult a kutató tanács, 1988 óta fedezi a biztosító de csak akut infarktus után. 2011-ben már 608 intézményben folyt rehabilitáció 1996 óta az AMI mellet az anginás és a szívelégtelenek rehabilitációját is támogatja a biztosító. Kevés azonban a szakértő személy, ezért is csak a betegek 3.8-7,6%a kerül rehabilitációra. Saito hangsúlyozza a terheléses (CPX) vizsgálatot, a ventilációs küszöb intenzitással végzett rehabilitációs terhelést (Circ J 2014;78:1646-53). Az I. és II. fázist fedezi a biztosító, a III hiányos. Okok: kevés a rehabilitációs szakember, ezek jövedelme kicsi, a biztosítók nem fedezik a programot.

Speciálitás a hagyományos kínai mozgásformák használata: a Taiji –(Tai Chi), a Qigong. A Qigong légzéskontrol, mozdulatok, meditáció. A tai-chi harcművészeti ág volt, meditációval kombinálva. Elsősorban az idősebbeken igen jól egészíti ki az aerob testmozgást, ezért integrálják a rehabilitációs programokba. Egy sokközpontú vizsgálatban a 12 hetes tai-chi—alkalmanként 15 perc bemelegítés, 20-60 perc folyamatos aerob mozgás álló helyzetben és saját súllyal szembeni izotóniás erősítés, majd 15 perc levezetés-stretching folyt.

Singapurban 20%os mortalitás csökkenést és 26%-os kardiális halálozás csökkenést tapasztaltak a rehabilitációtól. Dél Koreában a tünet-jelentkezésig emelt terheléses vizsgálaton alapul az edzésintenzitás.

Kínában az 1980-as évektől kezdnek rájönni, hogy a terhelés nem ellenjavallt a szívbetegnek.2007-ben a Kardiológia Társaság Sport Medicine Branch-ot állított fel. Csak a 2014-es útmutató közli, hogy a szívelégtelen betegnek hasznos a megfelelő edzés. Ebben az áll, hogy a taiji során 4,1 MET az átlagos energiaigény, 134-es pulzus mellett—tehát a normális aerob kapacitás fele alatti intenzitást jelent. A square dance hagyományos népi tánc, hasonlóan kis-közepes aerob igénybevételt jelent. A Taiji-t Taylor és munkatársai vizsgálták: javította az életminőséget, de nem változtatta a vérnyomást, a VO2 max-t, a hatperces járástávot.

Az állapot megitélésre a CPX (kardiopulmonális exercise testing) teljesen alkalmas, de igen kevés helyen érhető el. Sun új elméleti rendszert alkotott: Holistic Integrative Physiology and Medicine, amit 2013-ban írt le teljességében.

Indiában a nyugati típusú rehabilitáció és a yoga a két eljárás, de csupán két indiai közlemény szól a szívbetegek rehabilitációjáról. A yoga biztonságos, javítja az autonom idegrendszeri működést, az izomfunkciókat. Heti 2, 8 héten át végzett programok folynak, de az egyensúly, az erő, az állóképesség fejlesztésére is tesznek hangsúlyt. (A yoga lehetséges szerepét a kardiális rehabilitációban részletesebb közlemények tárgyalják: Apor P. Orv Tk Szemle 2015, 6.szám, Orvosi Hetilap 2016).

A többi ázsiai országban kulturális, közlekedési, és egyéb korlátok miatt alig részesül rehabilitációban a beteg.

p.apor.md@gmail.com




Vissza a Referátumok oldalra


Kövessen minket a Facebookon!


Kérjük, adója 1%-ával támogassa társaságunkat!