Gordon W. Moe és mtsai: Kanadai kardiológiai állásfoglalás a szívelégtelenek edzés-rehabilitációjáról és a sebészi koronária revaszkularizációról

Közzététel: 2015. május 22.

The 2013 Canadian Cardiovascular Society heart failure management guidelines update: focus on rehabilitation and exercise and surgical coronary revascularization
St Michel's Hospital, 30 Bond Str, Toronto, M5B 1W8, Canada, E-mail: moegw@smh.ca
Canad J Cardiol 2014; 30, 249.

Összefoglalás: Az összes stabil, NYHA I-III stádiumú szívbeteget be kell vonni testreszabott edzés és rehabilitációs programba a terhelhetőségük és életminőségük javítására. Akiknek a koronária anatómiája arra alkalmas, bypassra kell küldeni.


A részletek: a GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) az evidenciákat osztályozza a magas, mérsékelt, alacsony és nagyon alacsony csoportba, és kétféle következtetésre jut a javaslatok tekintetében: ha a várható előnyök nagyobbak, mint a nemkívánt következmények--erős az indikáció, ellenkező esetbengyenge/feltételes a javaslat.


Stabilnak tekintik a beteg állapotát, ha 6 hete nem változott a NYHA státusza, nem kellet kardiális okból kórházba vinni vagy beavatkozni. A HF-ACTION tanulmány csökkent ejekciós frakciójú 2331 betegen követte az edzés hatását (59 éves átlag, 28% a nő, 37% NYHA III és IV, LVEF 25% alatti a felüknél). A heti 3, felügyelt edzés tartama 15-30 perc volt a pulzustartalék 60 százalékával (terheléses vizsgálattal elért maximális pulzusból, és nem a 220-kor képletből vett maximumot figyelembe véve) az első 2 hétben, majd a tartamot 30-35 percre, az intenzitást 70%-ra emelték. Közben egyre több otthoni testmozgást is megkívántak a betegektől, a 36. hét után csak ilyet folytattak. Nem történ baleset, komoly panasz az edzésekkel kapcsolatban. Azösszes halálozás nem csökkent (0,93 a kontrollokhoz képest), a kardiovaszkuláris halálozás HR-je 0,92—azonban a részletesebb elemzés (a terheléstűrés tartama, ejekciós frakció, Beck skálaérték változása, pitvarfibrilláció, a szívbetegség oka) 0,89-es, szignifikáns esélyjavulást igazolt a halálozás terén, tartósan javult az egészségérzet. A heti edzésidő a 4.-6. hónapban heti 95 perc volt, ami egy év múlva a kívánt 120 perc helyett 74re, majd a 3. évre 50 percre csökkent. Csak a betegek harmada végzett edzést a kívánatos tartamban. Amikor a felügyelt edzésperiódusnak vége, a betegek adherenciája rohamosan csökken, emiatt is a költség-haszon elemzések bizonytalanok. A gyakori megerősítések, érdeklődő levelek, telefonhívások, otthoni látogatások javíthatják a hűséget az edzéshez.


A szívelégtelen vagy előrehaladottan dekompenzált betegek rehabilitációja sokkal fokozatosabban, előbb a kis izomcsoportokkal erő és hajlékonysági gimnasztika gyakorlatok végzendők--ehhez speciális szakértelem szükséges. Csak jól motivált betegekkel érdemes zet végezni, akik később is aktívak akarnak maradni.


A megtartott ejekciós frakciójú betegeken az edzés javítja a terhelési kapacitást, a VO2 max 3 ml/kg.perc-nyi javulása, az életminőség javulása várható. Az edzésprogram nem tér el a csökkent ejekciós frakciójú betegekétől.


A reszinkronizációs és implantált cardioverter defibrillátorokkal élők 9,6 hetes edzésperiódusa során 1889 ICDs betegen az edzés során és azon kívül is kevesebb shock történt, mint a nem aktív személyeken. Átprogramozásra szükség lehet, 20 ütésnyivel közelebb nem szabad kerülni a shokkot kiváltó frekvenciához. Az edzés így biztonságos.


Az elesett idős szívelégtelen betegnek egyensúlyozást javító, erőnövelő, nagyon testreszabott edzésekre is szüksége van. Általában a mérsékelt intenzitású: lendületes gyaloglás, kocogás, biciklizés a legbiztonságosabb. a Borg tizes skála 3-5-ös szubjektív nehézségérzésével, a maximális pulzus 65-85 százalékával, (a max. VO2 65-85 százalékának felel meg), a tünetet (angina, EKG-változás, aritmia fellépte vagy sűrűsödése, vérnyomásesés) kiváltó intenzitásnál 10 ütéssel alacsonyabb terheléssel végzett terhelést érdemes végezni. A biztonság az első szempont. Emiatt a megszédüléssel, rövid eszméletvesztéssel járó állapotokban a leesés, fulladás veszélyére is gondolni kell.


Az edzésintenzitást a pulzusszámmal (tünet esetén 10 ütéssel alacsonyabb kell) és a Borg skálával állíthatjuk be. A Karvonen formula: a nyugalmi értékhez a nyugalmi és a maximális közti szám adott százalékát adjuk hozzá—a „maximum” lehet a terhelés során elért vagy a 220-évek alapján számított—az eredeti képlet a számítottat javasolja. Probléma a „nyugalmi” érték is: reggeli ébredési vagy 5 perc nyugalom után? gyógyszerhatások?


A krónikus szívelégteleneek 60 százaléka koronáraibeteg, és az akut dekompenzációt is 15%ban akut koronária szindroma okozza. A sebészi revaszkularizáció az anginás szívelégtelen betegeken, ischémiás jelek esetén jön szóba elsősorban, ezért koronária angiográfia végzendő ezeken. Angina nélkül is a több rizikótényezővel bíró, csökkent ejekciós frakciójú beteg nyerhet a revaszkularizációval. Erős az indok, az evidencia azonban gyenge. Ha a koronária perfúzióra utaló nem-invazív adatok kórosak, szóba kerül a bypass.


Az infarktus vagy az angina hiánya nem zárja ki a koronária-etiológiát. Ha van angina, a rossz prognózis a bypass mellett szól. Az ischémiás kardiomyopátia prognózisa műtéttel javítható, ha a myokardium ischémia reverzizibilis, ha egyes szegmensek hibernációs jeleket mutatnak. A javulás esélye 80 illetve 40 százalék. Hogy reverzibilis-e a szívizom károsodás, a nem-invazív tesztek megmutathatják: a PET érzékenysége és a stressz-echokardiográfia specifitása a legnagyobb, a gadolinium-felhalmozás a nem-ischémiás kardiomyopátia elkülönítésében segít. A koronária CT és a mész kimutatása a koronária-eltérést mutatja, de nem informál a funkcióról. A Cardiac Magnetic Imaging a hegeket, a fibrózist fedi fel, a dobutamin-teszt a kontraktilis tartalékot mutatja. Gyakorlati tanácsok: a revaszkularizáció hasznos lehet, ha reverzibilis az ischémia valamelyik teszttel a bal kamra több mint 30%ában, ha a hibernált szívizom több mint 7%-a reverzibilis, ha a dobutamin teszt 20%-nál nagyobb reverzibilitást jelez a bal kamra izomzatában, ha a heg nem vastagabb 50 százaléknál.


Sebészi beavatkozások előtt a gyógyszeres kezelést optimalizálni kell kellő szakértelemmel, jól át kell gondolni a beteg komorbiditásait is. Az operatív mortalitás 5,4% is lehet, az Euroscore II és az STS score kalkulátor eltér (www.euroscore.orgí/calc.html, http://riskcalc.sts.org/STSWebRiskCalc273/de.aspx).


Apor Péter dr.




Vissza a Referátumok oldalra


Kövessen minket a Facebookon!


Kérjük, adója 1%-ával támogassa társaságunkat!